Prachatai Eyes View: เศษซาก-เส้นทางสู่การยอมแพ้ของชาวบ้านโนนดินแดง

"อยาให่ข่อยออกเถ๊าะ ข่อยบอมีม่องอยู ไล่ข่อยแล่วข่อยสิไปอยูใส สงสารคนจนแน ถ้าข่อยมีม่องอยูข่อยบอมาอยู ม่องนี่ดอกเด้อสิบอกให่ ขอความเห็นใจแนเจ้านาย"

"ออกจากที่นี่เจ้านายจะให้หนูและแม่จะอยู่ที่ไหนจะมีเงินที่ไหนไปโรงเรียน เด็กคืออนาคตของชาติ"

"พวกเราไม่มีที่ทำกินความสุขของพวกเราคือได้ทำกินอยู่ที่เก่าของเรา ขอความเห็นใจเราคนจนด้วย ฉันไม่มีที่ทำกิน"

"ด้วยความยากจนจึงต้องมาหากินแบบนี้แล้วเจ้านายจะทำยังไงและจะช่วยพวกเราอย่างไร"

"เป็นที่ผืนสุดท้ายแล้วแต่ก่อนเจ้าบอกว่าจะจัดที่ให้เขย สะใภ้ รอจนหัวหงอกแล้ว ลูกจนได้หลานแล้วขอความเห็นใจด้วยเจ้านาย"

ที่ยกมาข้างต้นเป็นบางข้อความที่ชาวบ้านเขียนไว้บนป้ายหน้าทางเข้าศาลากลางของหมู่บ้านเก้าบาตร ที่อยู่อาศัยชั่วคราวของชาวบ้านตั้งแต่วันที่ 28 มิ.ย. ที่ผ่านมา เนื่องชาวบ้านรู้สึกไม่ปลอดภัยเกรงจะเกิดอันตรายหรือมีการนำตัวสมาชิกในหมู่บ้านไปไว้ที่ค่ายทหาร จากการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่ทหาร ตำรวจ เจ้าหน้าที่เขตรักษาพันธุ์ และเจ้าหน้าที่ฝ่ายปกครอง ที่ได้สนธิกำลังกันพร้อมติดอาวุธ เข้าไปแจ้งให้ชาวบ้านรื้อบ้านและอพยพออกจากพื้นที่ ป่าดงใหญ่ และได้ทำเครื่องหมายโดยการพ่นสีสเปรย์ระบุหมายเลขบ้านที่จะต้องรื้อเอาไว้ ซึ่งเป็นการปฏิบัติการตามคำสั่ง คณะรักษาความสงบแห่งชาติ ฉบับที่ 64/2557  เรื่อง “การปราบปรามและหยุดยั้งการบุกรุกทรัพยากรป่าไม้” โดยเจ้าหน้าที่ได้กำหนดเส้นตายไว้ตั้งแต่วันที่ 7 ก.ค.

ในขณะเดียวกันเจ้าหน้าที่ก็ได้เข้าไปขอคืนพื้นที่ตามหมู่บ้านอีนๆ อีก 5 หมู่บ้านด้วย ได้แก่ ป่ามะม่วง ตลาดควาย(ดงเย็น) เสียงสวรรค์ คลองหินใหม่  และสามสลึง บ้านในหมู่บ้านทั้ง 5 แห่ง ได้ถูกไล่รื้อออกไปเกือบหมดแล้ว ซึ่งทางหน่วยงานรัฐยังไม่ได้มีมาตรการรองรับชาวบ้านเหล่านี้ที่ชัดเจน เช่น ชาวบ้านในหมู่บ้านตลาดควายหลังจากเจ้าหน้าที่ห้รื้อบ้านตัวเองออกแล้ว ต้องใช้ที่วัดลำนางลองเป็นที่พักชั่วคราวเนื่องจากไม่มีที่ไป หรือบางส่วนก็ให้กลับไปที่ภูมิลำเนาเดิมของตนตามทะเบียนราษฎรแต่ก็ยังมีบางครอบครัวที่ไม่สามารถกลับไปพักอาศัยในที่เดิมได้แล้วไม่ว่าจะเพราะขายที่อยู่เดิมไปหรือว่าที่อยู่อาศัยเดิมไม่สามารถรองรับจำนวนสมาชิกครอบครัวที่เพิ่มขึ้นได้อีกแล้ว (รายงาน : เสียงจากชาวบ้านโนนดินแดงเมื่อออกจากป่า...ไม่มีที่ไป)

แต่สำหรับกรณีของสมาชิกหมู่บ้านเก้าบาตรยังคงยืนยันที่จะต่อสู้เพื่อสิทธิที่ดินทำกินของตนเอง และจะอาศัยอยู่ที่นี่ ซึ่งอยู่กันมานานตั้งแต่รุ่นปู่ย่าตั้งแต่ราวปี 2509 ที่ชาวบ้านถูกทหารเกณฑ์ขึ้นไปถางป่าใช้เป็นที่ดินทำกินเพื่อไม่ให้คอมมิวนิสต์ ใช้ป่าเป็นที่หลบซ่อน จนภายหลังในปี 2518 ทหารได้อพยพคนออกจากป่าดงใหญ่ให้ไปอยู่ตามแนวถนนเส้น 348 (ละหานทราย-ตาพระยา) เพื่อป้องกันการแฝงตัวของคอมมิวนิสต์ในหมู่บ้าน

อีกหลายปีต่อมา ในช่วงปี 2531-2537 มีการให้สัมปทานบริษัทเอกชน 7 รายเข้ามาใช้พื้นที่ป่าดงใหญ่ทำสวนป่ายูคาลิปตัส ซึ่งในขณะนั้นเป็นป่าสงวนแล้ว  โดยบริษัท 6 ราย หมดสัญญาสัมปทานไปแล้วในปี 2546 และ 2552 ขณะนี้เหลือเพียง 1 รายที่หมดสัญญาลงในปี 2560 (สามารถอ่านเพิ่มเติมได้ในรายงาน กสม. ตั้งแต่หน้า 131 ที่นี่)  ซึ่งขณะที่สมปทานยังไม่หมดลงพื้นที่ป่าเขาดงใหญ่ได้ถูกประกาศให้เป็นป่าสงวนในปี 2539 ต่อมาได้เป็น เขตรักษาพันธุ์สัตว์ป่า และปัจจุบันยังเป็นมรกดโลกอีกด้วยเนื่องจากป่าดงใหญ่เป็นส่วนหนึ่งของป่าดงพญาเย็น-เขาใหญ่ ซึ่งยูเนสโกได้ประกาศให้เป็นมรดกโลกในปี 2548

เมื่อสัญญาสัมปทานของบริษัทเริ่มทยอยหมดลง ในราวปี 2549 ชาวบ้านที่อยู่ที่อาศัยอยู่ตามแนวถนนเส้น 348 บางและมีอีกบางส่วนที่มาจากที่พื้นที่อื่นๆ ได้กลับเข้าไปในพื้นที่ป่าดงใหญ่อีกครั้ง ซึ่งสภาพป่าในขณะนั้นได้กลายเป็นป่าเสื่อมโทรมไปแล้ว

การกลับเข้าไปในป่าดงใหญ่ของชาวบ้านครั้งนี้ทำให้เกิดข้อพิพาทกันระหวา่งชาวบ้านและหน่วยงานรัฐอย่างกรมป่าไม้ โดยกรมป่าไม้ให้เหตุผลว่าพื้นที่นี้ล้อมรอบด้วยเขตพื้นที่รักษาพันธุ์สัตว์ป่าดงใหญ่ ติดกับอ่างกักเก็บน้ำลำนาง รอง อาจส่งผลกระทบต่อการพังทลายต่อหน้าดินและคุณภาพของน้ำ

และในปี 2552 องค์การบริหารส่วนตำบลได้มีมติให้บริษัทเอกชนต่ออายุสัมปทานออกไปอีก ทำให้ชาวบ้านในพื้นที่ป่าดงใหญ่รวมตัวกันคัดค้าน และทำเรื่องร้องเรียนถึงรัฐบาลนายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ นายกรัฐมนตรีในขณะนั้น ซึ่งในที่ประชุมรัฐบาลได้มีมติให้ชาวบ้านสามารถอาศัยอยู่ต่อไปได้จนกว่าข้อพิพาทจะยุติ (สรุปจาก รายงาน :(เรียก) คืนความสุข บ้านเก้าบาตร ?)

แต่ในขณะนี้ปัญหาข้อพิพาทดังกล่าวดูเหมือนว่าจะไร้หนทางประณีประณอมกันได้อีกแล้วภายหลังจากมีการกดดันโดยเจ้าหน้าที่จากหลายฝ่าย ทำให้ชาวบ้านหมู่บ้านเก้าบาตรร่วมกับสมัชชาคนจนประท้วงที่หน้ากองบัญชาการกองทัพบก เพื่อยื่นหนังสือถึงพล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา โดยมีข้อเรียกร้องให้เจ้าหน้าที่ยุติการข่มขู่ ไล่รื้อบ้าน รวมถึงการจับกุมดำเนินคดี โดยระหว่างนี้ให้ชาวบ้านสามารถอยู่อาศัยที่เดิมไปก่อนจนกว่าปัญหาจะยุติ และให้มีการตั้งคณะกรรมการขึ้นมาหาทางออกโดยจะเป็นการร่วมกันระหว่างหน่วายงานราชการและชาวบ้านอย่างเสมอหน้ากัน  ซึ่งทางกองทัพเพียงแค่รับปากว่าจะช่วยให้ชาวบ้านได้พูดคุยตกลงกันกับแม่ทัพภาคที่ 2 เท่านั้น แต่กระบวนการอพยพคนออกจะยังเดินหน้าต่อไป แต่จะชะลอการไล่รื้อไว้ก่อน

สถานการณ์ล่าสุดที่เกิดขึ้นในขณะนี้กลับไม่ได้เป็นไปตามที่ทางกองทัพได้รับปากเอาไว้ ตั้งแต่มีการประท้วงที่หน้ากองบัญชาการกองทัพบก เหล่าเจ้าหน้าที่ในพื้นที่ก็ยังคงดำเนินการกดดันชาวบ้านอย่างต่อเนื่องจนเมื่อวันที่ 24 ก.ค. 2557 เวลา 14.00 น. ชาวบ้านทนสภาพการกดดันไม่ไหวต้องอพยพออกมา ซึ่งบางส่วนที่ยังคงมีทะเบียนบ้านอยู่ใน อ.ลำนางรองก็ยังพอจะมีที่กลับให้ไปพักอาศัยอยู่ได้ แต่กลุ่มที่ไม่มีที่ให้กลับก็ต้องไปพักอาศัยอยู่บ้านญาติชั่วคราวก่อน ส่วนที่ทางกองทัพรับปากว่าจะมีการประสานให้ชาวบ้านกับกองทัพภาคที่ 2 ได้เจรจาถึงมาตรการรองรับในกรณีที่ชาวบ้านต้องออกจากป่ายังคงไม่มีความคืบหน้าใดๆ

ประชาไท : ที่มาของแนวคิดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นอย่างไร บางคนอาจมองแค่ว่าทำไมไม่ให้เฉพาะคนจนจริงๆ ?

วิโรจน์ : แนวคิดเรื่องนี้โดยหลักมี 2 แบบซึ่งล้วนเห็นตรงกันว่าคนควรได้รับบริการสุขภาพที่จำเป็น แต่เห็นต่างกันในวิธีการทำ

แบบแรกสุขภาพเป็นสิทธิขึ้นพื้นฐานที่ทุกคนต้องได้รับบริการเมื่อจำเป็นโดยไม่ต้องห่วงเรื่องการเงิน แนวคิดนี้อยู่ในประเทศรัฐสวัสดิการ หรือระบบประกันสังคมในยุโรป แคนาดา ส่วนว่าเอาเงินมาจากไหนก็เอามาจากภาษี โดยเก็บจากแต่ละคนตามความสามารถในการจ่าย

แบบที่สองประชาชนควรมีส่วนรับผิดชอบเรื่องค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของตนเอง ใครรับไม่ไหวรัฐหรือสังคมจะเข้าไปช่วย แนวคิดนี้พบในหลายประเทศ เช่น สิงคโปร์ ซึ่งทำให้ประชาชนออมเป็นกองทุนแล้วมาเบิกจ่ายเพื่อรักษา หากไม่พอก็ใช้กองทุนของรัฐ ในสหรัฐอเมริกา ซึ่งมีแนวคิดให้ประชาชนซื้อประกันสุขภาพ ใครที่ทำงานก็สามารถซื้อประกันสุขภาพได้ในราคาไม่แพงมาก แต่คนจำนวนหนึ่งไม่มีงานทำ ราคาที่ขายคนไม่มีงานทำจะแพง

ประเทศไทยเริ่มด้วยแนวคิดแบบหลัง ส่วนหนึ่งเป็นเพราะหลายประเทศรวมทั้งไทยด้วยมองว่าประเทศจนเกินกว่าที่รัฐจะมาแบกรับเพราะรัฐเองก็เก็บภาษีได้ไม่มากนัก เราถึงเน้นช่วยคนจน ใครไม่จนก็ช่วยตัวเองไป วิธีนี้ถ้าทำได้ดีก็จะใช้เงินน้อยกว่าการให้กับทุกคน ประเทศจนจะรู้สึกว่าวิธีนี้ง่ายกว่า ไม่เหมือนกับประเทศรวยที่รายได้ก็สูงภาษีก็เก็บได้สูงเขาจึงทำระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้อย่างสบายกว่า

แต่ก็ใช่ว่าประเทศรวยจะไม่มีปัญหา เพราะค่าใช้จ่ายที่ต้องใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีแนวโฌน้มเพิ่มขึ้นโดยตลอดด้วยเหตุผล 2 ประการ คือ 1. สังคมประเทศต่างๆ เปลี่ยนเป็นสังคมผู้สูงอายุมากขึ้น 2.เทคโนโลยีใหม่ๆ พัฒนาขึ้น ซึ่งก็ดีแต่ก็ทำให้ค่าใช้จ่ายสูงขึ้นด้วย

สำหรับประเทศไทยแนวคิดเดิมคือช่วยเฉพาะคนที่เดือนร้อน สมัยก่อนโน้นไม่มีระบบที่ชัดเจนว่าจะช่วยอย่างไร ส่วนใหญ่ก็คงขึ้นกับความกรุณาปราณีของผู้อำนวยการ  พอมาหลังเหตุการณ์ 14 ตุลา 2516 ก็เข้าสู่ระบอบประชาธิปไตยแบบเลือกตั้งอีกครั้งหนึ่ง รัฐธรรมนูญ พ.ศ. 2517 (ซึ่งร่างหลังเหตุการณ์ 14 ตุลาฯ) เป็นรัฐธรรมนูญฉบับแรกที่บัญญัติไว้ว่า “รัฐพึงให้การรักษาแก่ผู้ยากไร้โดยไม่คิดมูลค่า”  นักการเมืองอย่าง ม.ร.ว.คึกฤทธิ์ ปราโมช ก็ตระหนักดีว่าต้องให้ความสนใจกับเกษตรกร และกับประชาชนทั่วไปรวมถึงคนในชนบทด้วย  รัฐบาลคึกฤทธิ์ จึงเป็นจุดเริ่มของโครงการพวกประกันราคา ตอนนั้นมีคำขวัญ “เงินผัน ประกันพืชผล สภาตำบล คนจนรักษาฟรี” ซึ่งถ้าเป็นสมัยนี้ก็คงถูกวิจารณ์ว่าเป็นประชานิยมที่มุ่งเป้าไปที่รากหญ้า ในปี 2518 เริ่มมีการจัดสรรงบให้ รพ. สำหรับสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อย

ความเปลี่ยนแปลงที่น่าสนใจครั้งต่อมาเกิดขึ้นในยุคที่พรรคประชาธิปัตย์ดูแลด้านสาธารณสุข ในปี 2532 มีการขยายความช่วยเหลือจากผู้มีรายได้น้อยอย่างเดียวไปสู่ผู้สูงอายุ โดยไม่สนใจว่ารายได้เท่าไร หากมีอายุ 60 ปีขึ้นไปก็จะได้รับสิทธิ์เหมือนกัน ต่อมาปี 2537 มีความเปลี่ยนแปลงสำคัญอีกครั้งคือ ขยายสิทธิไปสู่กลุ่มเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 12 ปี

ถึงตอนนั้น ถ้ารวมคนสามกลุ่ม เด็ก ผู้สูงอายุ และคนจน เข้าด้วยกันก็จะตกประมาณ 20 ล้านคน สิ่งที่เกิดขึ้นต่อมาในยุครัฐบาลทักษิณ ซึ่งมีการขยายความครอบคลุมไปสู่คนที่เหลืออีกยี่สิบกว่าล้านคนด้วย ทำให้เมื่อรวมกับคนที่อยู่ในสวัสดิการข้าราชการอยู่แล้ว และคนที่อยู่ในโครงการประกันสังคม (ซึ่งเกิดขึ้นประมาณปี 2535) กลายมาเป็นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสำหรับคนทั้งประเทศ

แนวคิดเรื่องช่วยแต่คนจนหรือช่วยทุกคน ตอนแรกยังไม่เป็นประเด็น แต่เมื่อรัฐบาลขยายโครงการไปสู่ผู้สูงอายุและเด็กก็เริ่มมีการถกถียงในประเด็นเหล่านี้ ตอนนั้นมีการเปลี่ยนชื่อโครงการจากโครงการสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อย (สปน.) เป็น โครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (หรือ สปร.) ซึ่งเป็นชื่อที่ตั้งขึ้นมาล้อตามสวัสดิการข้าราชการ แต่หลังจากที่มีการขยายโครงการ ก็เริ่มมีเสียงบ่นจากแพทย์ที่ให้บริการบ้างว่า มีคนไข้ สปร. ใส่ทองเส้นโตมารับการรักษาฟรี ซึ่งในช่วงนี้คุณอาจจะได้ยินข่าวที่พูดถึงเสียงบ่นทำนองเดียวกัน แค่เปลี่ยนจากคำว่า สปร.เป็น 30 บาทการถกเถียงเรื่องเราควรมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสำหรับคนทั้งประเทศหรือไม่ เป็นประเด็นที่ถกกันมากันเป็นเวลานาน ปี 2532 และ 2537 เราขยายไปจนครอบคลุมครึ่งประเทศ เมื่อรวมกับสวัสดิการข้าราชการกับประกันสังคมก็รวมเป็นค่อนประเทศ เหลือคนจำนวนหนึ่งประมาณ 20 กว่าล้าน  คนอย่าง นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ต้องการให้เป็นหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ก็มีเสียงคัดค้านจากคนในวงการแพทย์และสาธารณสุขอยู่พอสมควร  แต่พอช่วงที่มีการเลือกตั้ง พรรคไทยรักไทย พยายามขายแนวคิดใหม่ มี นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี ก็ผลักดันเรื่องนี้แล้วก็นำไอเดียคุณหมอสงวนมา ตอนที่หาเสียงหมอสุรพงษ์และพรรคไทยรักไทยเองก็ไม่ได้คิดว่าฟรีทั้งหมด จะรักษาทุกโรคแต่คิดว่าจะต้องเก็บเงินจากประชาชนเดือนละ 100 บาท ปีละ 1,200 บาทเอามาใช้ แต่ปรากฏว่าหลังจากที่เขามาเป็นรัฐบาลก็ไปดูงบต่างๆ ด้านสาธารณสุข แล้วสรุปว่าสามารถทำได้โดยไม่ต้องเก็บเบี้ยจากประชาชน นั่นเป็นที่มาของโครงการ 30 บาทฯ

แต่วิธีนี้ก็มาพร้อมปัญหาเรื้อรังอันหนึ่งคือ งบที่ตั้งขึ้นมามาด้วยค่าหัว 1,202 บาทก็เป็นตัวเลขมาถึงวันนี้นักวิชาการค่ายต่างๆ ก็เห็นตรงกันหมดว่าเป็นค่าหัวที่ต่ำเกินไปที่จะให้บริการที่มีคุณภาพได้อย่างทั่วถึง จึงมีข้อถกเถียงว่าจะทำอย่างไรกับตรงนั้น  วิธีคิดก็มี 2 ฟากใหญ่ ฝ่ายแรก คือ รัฐบาลบอกว่าจะทำโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าแต่ปีแรกใส่เงินมาไม่พอ คือเพิ่มแค่หมื่นกว่าล้านบาท (เพราะถือว่ามีเงินเดิมอยู่แล้ว) ก็ควรเป็นหน้าที่ของรัฐบาลที่ควรต้องใส่เงินเข้าไปเพิ่มในโครงการนี้เพื่อให้เพียงพอ แต่อีกฝ่ายหนึ่ง ซึ่งมีทั้งฝั่งนักธุรกิจ และนักปฏิรูประบบสาธารณสุขที่ได้รับไอเดียมาจาก อ. ฝรั่งบางคนที่มาช่วยผลักดันเรื่องนี้ในเมืองไทย ก็มีความเชื่ออยู่อันหนึ่งว่า ระบบสาธารณสุขจะหรือการให้บริการสุขภาพจะยั่งยืนได้ก็ต่อเมื่อค่าใช้จ่ายของระบบไม่โตเร็วนัก หรือควรตั้งเกณฑ์ว่าค่าใช้จ่ายของระบบต้องไม่โตเร็วไปกว่า GDP ของประเทศ เช่น ถ้าประเทศมีรายได้เพิ่ม 5% ค่าใช้จ่ายในระบบบริการสาธารณสุขไม่ควรเพิ่มเกิน 5% ถ้าไม่อย่างนั้นก็จะไม่ยั่งยืนในระยะยาว

ด้วยแนวคิดแบบนี้ ทำให้คนจำนวนหนึ่งรู้สึกว่า ถ้าเอาเงินจากภาษีมาเพิ่มประเทศจะไปไม่ไหว ควรหาเงินจากทางอื่นด้วย หาทางไหนได้บ้าง ก็มีตั้งแต่ภาษีบาปไปจนถึงอีกทางหนึ่งที่มีการพูดกันมาโดยตลอด คือ การให้ร่วมจ่าย (หรือ copay)  แนวคิดนี้มีการพูดถึงมาตั้งแต่เริ่มโครงการ หรือแม้แต่งานวิจัยของ สวรส. ซึ่งเป็นองค์กรสำคัญที่ผลักดันให้เกิดโครงการนี้ ก็มีการถกเรื่องควรมีการร่วมจ่ายหรือไม่ ถ้าร่วมจ่ายจะทำอย่างไร ดังนั้น ที่ท่านปลัดกระทรวงสาธารณสุขออกมาปฏิเสธเมื่อเร็วๆ นี้ว่า สธ. ไม่เคยคิดเรื่องการร่วมจ่ายนั้นไม่จริง เพราะมีการพูดเรื่องนี้กันมาตลอด แต่ตัวเลข 30-50% นั้น ผมได้ไปเจอในข่าวที่มีการถอดเทปการประชุม ว่ามาจากประธานในที่ประชุม ซึ่งท่านมาจาก คสช. ทางกระทรวงไม่ได้เป็นผู้เสนอ แต่ที่คุณหมอประชุมพรออกมาพูดว่าจริงๆคิดถึงให้ร่วมจ่ายเพียง 30-50 บาท อันนั้นก็คงไม่ใช่สิ่งที่อยู่ในใจของกลุ่มแพทย์ที่เสนอเรื่องนี้จริงๆเช่นกัน  เพราะนั่นไม่ได้ต่างจากโครงการ 30 บาทฯ เท่าไร ตอนที่เก็บ 30 บาท รายได้ที่เข้าสู่โครงการจากก็อยู่ที่พันกว่าล้าน ถ้าเพิ่มเป็น 50 บาทก็คงแค่สองพันกว่าล้านบาท ขณะที่โครงการนี้ใช้เงินระดับแสนกว่าล้านบาทต่อปี สองพันล้านก็จะเป็นแค่หยดน้ำในมหาสมุทร

เรื่องประเด็นร่วมจ่าย ผมคิดว่าตรงนี้ต้องทำความเข้าใจด้วยว่า เวลาพูดเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มันไม่จำเป็นต้องฟรีทุกบาททุกสตางค์ ในหลายประเทศก็ไม่ได้ฟรีทุกบาท อย่างอังกฤษที่เป็นต้นแบบของเรา คนไข้ต้องรับภาระค่ายาจำนวนยหนึ่งถึงแม้จะไม่มากนัก หลายประเทศก็ไม่ได้ทำแบบฟรีหมด เพียงแต่ยึดหลักการว่าการเงินต้องไม่เป็นอุปสรรคให้คนเข้าถึงบริการที่จำเป็นสำหรับเขา

จากที่ไล่มาโครงการหลักประกันดูเหมือนจะมาพร้อมกับรัฐบาลที่มาจากการเลือกตั้ง มันมีความสัมพันธ์กันหรือไม่อย่างไร ?

สัมพันธ์ในแง่ที่ในระบบเลือกตั้งหนึ่งคนหนึ่งเสียงนั้น ในอดีตเสียงที่สำคัญมากคือชาวนา ขนาดทุกวันนี้ชาวนาลดจำนวนลงเยอะเหลือ 3-4 ล้านครอบครัว รวมเป็นคนที่มีสิทธิเลือกตั้งก็อาจราว 10 ล้านคน ไม่ใช่คนส่วนใหญ่อีกแล้วแต่ก็จะเห็นว่าประเด็นของชาวนาก็ยังเป็นเรื่องสำคัญอยู่  ในปัจจุบันเสียงของชาวนาและเสียงของคนชนบทก็ยังมีความสำคัญมากในการเลือกตั้ง ที่ผ่านมาเรามีทฤษฎีสองนคราประชาธิปไตย ที่ว่าคนชนบทตั้งรัฐบาล คนกรุงล้มรัฐบาล แม้ว่าทฤษฎีนี้อาจจะไม่สามารถอธิบายได้ดีมากในปัจจุบัน แต่ก็คงสะท้อนถึงความสำคัญของเสียงของผู้มีสิทธิเลือกตั้งและการเลือกตั้ง

มีคนที่มองปัญหาของระบบนี้ว่า ทำให้คนเข้าไปใช้พร่ำเพรื่อหรือเปล่า และจากที่ทำงานวิจัยเรื่องนี้มา มองเห็นปัญหาอะไรบ้าง ?

ก่อนจะพูดประเด็นนี้ ขอต่อเรื่องการร่วมจ่ายอีกนิดหนึ่ง เมื่อเราพูดถึงการร่วมจ่าย มันขึ้นอยู่กับว่าเราต้องการยืนหลักการเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสำหรับทุกคนหรือเปล่า หรือไม่ใช่ ซึ่งถ้ารบอกว่าไม่ใช่ก็ไม่ได้หมายความว่าเป็นสิ่งที่เลว อย่างที่สิงคโปร์ทำก็อาจเป็นภาระของประชาชนพอสมควรแต่ก็ได้ผลดีพอควรเมื่อเทียบกับอเมริกา

ถ้าเราจะยังยืนยันหลักการว่าคนต้องได้รับบริการโดยการเงินไม่เป็นอุปสรรคก็ต้องคิดวิธีร่วมจ่ายดีๆ ที่ต้องว่า “ดีๆ” เพราะเรามีปัญหามาตั้งแต่ยุค สปร. แรกๆ ซึ่งชื่อว่า สปน. หรือโครงการสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อย คือ เราตั้งใจจะช่วยคนจนแต่ปัญหาก็คือว่า เราจะดูอย่างไรว่าใครเป็นคนจน กระบวนการในอดีตคือมีทั้งให้กำนัน ผู้ใหญ่บ้านดู ให้ประชาสังคมดู แต่ผลการวิจัยหลายชิ้นพบว่า คนที่มีโอกาสได้บัตรมากคือคนที่มีเส้นสายในตำบล ในหมู่บ้าน ใกล้ชิดผู้นำท้องถิ่น ในขณะที่คนจนก็ไม่ได้เป็นที่ต้อนรับของคนในหมู่บ้านเสียด้วยซ้ำ มันก็เป็นสภาพที่มีปัญหาว่า คนจนไม่ได้บัตร คนได้บัตรไม่จน เป็นปัญหามาตั้งแต่ในยุคนั้น ที่สำคัญอีกอย่างคือ ปัญหาสุขภาพ เป็นปัญหาที่ต่างจากหลายๆ ปัญหา ยกตัวอย่างเรื่องอาหารการกิน เครื่องนุ่งห่ม ค่าใช้จ่ายเรื่องพวกนี้สามารถคาดการณ์ได้ล่วงหน้า คนรวยอาจทานมื้อละเป็นพันเป็นหมื่น คนจนก็มีเมนูที่ต่างไป แต่ก็คาดการณ์ล่วงหน้าได้ว่าค่าใช้จ่ายจะตกเดือนละเท่าไร แต่ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ หากป่วยเล็กน้อยก็อาจคาดได้ว่าคนทั่วไปอาจเจอปีละ 2-3 ครั้งแต่สิ่งที่คาดการณ์ไม่ได้คือ การป่วยหนัก เราไม่รู้ว่าจะเจ็บเมื่อไร วิธีหนึ่งที่ดี คล้ายที่สิงคโปร์ทำ คือ ในเมื่อรู้ว่ายังไงต้องป่วยหนักก็ให้สะสมเงินไว้ใช้ในยามจำเป็น แต่ในสังคมที่มีคนที่รายได้น้อยจำนวนมาก คนกลุ่มหนึ่งก็อาจจะยากที่จะสะสมเงินได้เพียงพอให้เป็นหลักประกันด้านการรักษาพยาบาล

ยิ่งกว่านั้น การเรียกร้องให้คนจนสะสมเงิน หรือแม้แต่พวกเราเองก็ตาม มันก็เป็นการเรียกร้องสูง เพราะความจำเป็นยังไม่เห็นในขณะนั้น ยิ่งถ้าคนจนเขาต้องหาอาหารมื้อต่อไป หาบ้านเช่า จะเรียกร้องให้เขากันเงินสำหรับอนาคตมันก็เป็นเรื่องที่ยาก จึงกลับมาถึงว่า การให้รับภาระเองนั้นใครบ้างที่จะไม่เดือดร้อน อันนี้คนที่มีโอกาสเดือดร้อนจากภัยด้านสุขภาพมีมากกว่าคนจนคือ คนที่ตอนนี้ยังไม่จนแต่ถ้าป่วยหนักมาครั้งหนึ่งก็อาจเป็นคนจนได้ทันตาเห็น ดังนั้น การที่เราจะเลือกว่าเราจะให้สิทธิกับใครมันยากขึ้น ถ้าจะทำให้การเงินไม่เป็นอุปสรรคจริงๆ ก็ต้องให้สิทธิกับทุกคนที่มีความเสี่ยงที่จะจนเพราะรายจ่ายด้านสุขภาพ และในประเทศไทยมีคนน้อยมากที่จะสามารถพูดได้เต็มปากว่า เขามีทุนรอนพอที่จะรับมือกับโรคภัยไข้เจ็บที่จะเกิดขึ้นกับทุกคนในครอบครัวในกรณีที่เกิดอย่างไม่คาดฝัน นี่เป็นประเด็นหนึ่งว่าจะให้ใครจ่าย หรือให้จ่ายตามฐานะหรือให้จ่ายเฉพาะคนที่จ่ายแล้วไม่เดือดร้อนนั้นไม่ได้เป็นเกณฑ์ที่จะนำมาใช้ได้ง่ายๆ

 และถ้าเราจะให้มีการร่วมจ่ายโดยที่ยังยึดแนวคิดหลักประกันสุขภาพ การเก็บร่วมจ่ายไม่ควรจะร่วมจ่าย ณ จุดบริการ ถ้าคุณเก็บ 20% ณ จุดบริการ พอคนไม่สบาย คนจำนวนหนึ่งก็จะลังเลว่าจะไปหาหมอ หรือจะพาพ่อแม่ไปหาหมอดีหรือเปล่า ถ้าจะพูดกันจริงๆ แล้ว สมัยที่เราทำวิจัยเรื่องหลักประกันสุขภาพ ไปคุยกับชาวบ้าน ชาวบ้านหลายคนก็ถูกถามเรื่องพวกนี้ ว่า พอรักษาฟรี หรือเก็บแค่ 30 บาท ทำให้ไปหาหมอบ่อยไม่จำเป็นหรือเปล่า ชาวบ้านก็บอกว่านั่นมันโรงพยาบาลนะครับ สามที่ที่ชาวบ้านอยากอยู่ไกลๆ คือ โรงพัก โรงพยาบาล แล้วก็คุก ถ้าพูดกันจริงๆ ในสถานีอนามัย ก็อาจมีผู้สูงอายุจำนวนหนึ่งที่อยากไปคุยกับเจ้าหน้าที่บ่อยๆ แต่โดยส่วนใหญ่ไม่ใช่ และสถานที่ให้บริการสุขภาพของเราก็แออัดมากพอควร เพราะตั้งแต่เดิมมาเรามีสัดส่วนแพทย์ พยาบาล ต่อจำนวนประชากรแล้วเราขาดแคลนมาก เพราะฉะนั้นเวลาไปสถานพยาบาลโอกาสต้องรอคิวเป็นครึ่งวันนั้นมีค่อนข้างมาก

คนส่วนหนึ่งห่วงปัญหาว่าคนจะไปใช้บริการมากเกินไป  แต่ความจริงแล้ว ความแออัดโดยตัวมันเองก็ทำให้คนจำนวนหนึ่งเห็นว่าถ้าไม่เป็นอะไรมาก ก็ไม่ไปดีกว่า ผมขอยกตัวอย่างเรื่องเล่าเรื่องหนึ่งจากคุณหมอจรัส สุวรรณเวลา ซึ่งท่านเคยเป็นอธิการบดี และคณบดีคณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาฯ คุณหมอจะมีโครงการไปเยี่ยมหมอจบใหม่ที่ไปใช้ทุนตาม รพ.ในต่างจังหวัดและสังเกตเห็นว่า มีชาวบ้านที่มา รพ. กันแบบเป็นคันรถ อาจจะมีคนป่วยหนักสักคนแล้วคนที่เหลือก็ติดตามมาด้วย พอมีโครงการ 30 บาทก็พบว่าผู้ติดตามที่เหลือส่วนหนึ่งก็มาขอหาหมอด้วย ถ้าถามว่าอันนี้ทำให้มีคนมารับบริการมากขึ้นหรือเปล่า มันมีแน่ๆ แต่เมื่อคุณหมอได้ลองไปถามคนเหล่านั้นดูถึงเหตุที่มาพบแพทย์ พบว่าถ้าพูดตามมาตรฐานทางการแพทย์ แทบทุกคนที่มาขอพบแพทย์ก็มีเหตุผลด้านการแพทย์ที่ควรจะได้รับการพบแพทย์ มันก็สะท้อนอะไรบางอย่างเหมือนกันว่า ที่เราเห็นว่าเมื่อรักษาฟรีหรือราคาถูกทำให้คนแห่มาใช้บริการนั้น มันอาจไม่ใช่จริงการมารับบริการที่ไม่จำเป็น แต่เป็นเพราะแต่เดิมเขาเข้าถึงบริการยาก

อีกประเด็นที่เกี่ยวข้องกันคือ พอมีหลักประกันสุขภาพที่รักษาฟรีทำให้คนไม่รักษาสุขภาพ เสียก็ค่อยซ่อมเอา ถ้าถามว่ามีจริงไหมคนที่คิดแบบนี้  จริงๆ ก็คงมีบ้าง แต่ก็ไม่น่าจะมาก

จากการวิจัยเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มองเห็นอะไรที่ควรปรับปรุงแก้ไขเพื่อพัฒนาระบบให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ?

ถ้ามองจากภาพใหญ่ ในช่วงสิบกว่าปีที่ผ่านมา ในด้านการเข้าถึงบริการนั้นดีขึ้นมาก ที่ดีขึ้น บางคนสงสัยว่าทำไม สมัยก่อนคนส่วนใหญ่ได้รับสิทธิอยู่แล้วไม่ใช่หรือ ซึ่งแม้ว่าจะจริง แต่ประชาชนจำนวนมากไม่รู้สิทธิของตัวเอง ได้บัตรมาใบหนึ่งก็ไม่มีไอเดียเลยว่าไป รพ. แล้วจะเจออะไรบ้าง แต่สโลแกน “30 บาทรักษาทุกโรค” สื่อสารได้ดีมาก ทำให้คนมีความมั่นใจมากขึ้นว่ามีเงินแค่นี้ก็เดินเข้า รพ.ได้ ในแง่การเข้าถึงบริการจึงดีขึ้นมาก

แต่ในแง่คุณภาพก็ยังเป็นปัญหาค่อนข้างมาก คนจำนวนมากไม่ค่อยไว้ใจเรื่องคุณภาพ ซึ่งไม่ใช่แค่โครงการ 30 บาทฯ อย่างเดียวที่มีปัญหานี้ ประกันสังคมในช่วงต้นๆ ก็มีปัญหาเช่นเดียวกัน แรกๆ คนมาใช้บริการโดยเฉลี่ยประมาณ 1 ครั้งต่อคนต่อปี คนในประกันสังคมอาจจะป่วยน้อยเพราะอยู่ในวัยทำงาน หยุดมาหาหมอลำบากกว่า แต่ส่วนหนึ่งก็เพราะเขาไม่ไว้ใจแล้วไปจ่ายเงินกันเองเยอะ  แต่ในช่วงหลังการใช้บริการประกันสังคมก็มากขึ้นเรื่อยๆ จนใกล้เคียงกับในโครงการ 30 บาท  

ปัญหาเรื่องคุณภาพในแง่หนึ่งต้องยอมรับว่ามีอยู่จริง และมีความสัมพันธ์กับงบประมาณด้วย เพราะถ้าเราเทียบค่าใช้จ่ายงบต่อหัวปัจจุบันอยู่ที่ 2,800 บาท หากเทียบกับโครงการสวัสดิการข้าราชการ จะพบว่ามีงบต่อหัวหมื่นกว่าบาท ตอนผมทำวิจัยพบว่าการงบต่อหัวของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอยู่ที่ประมาณ 2,000 ของสวัสดิการข้าราชการอยู่ที่ 11,000 บาท ห่างกันประมาณ 5 เท่า ปัจจุบันไม่ได้ตามตัวเลขแต่ก็คิดว่าคงห่างกันระดับเดิม ในอดีตโครงการสวัสดิการข้าราชการอาจจะมีปัญหาการใช้ยาแพง แต่ปัจจุบันก็มีความพยายามจะปฏิรูประบบให้หันมาใช้ยาที่ผลิตในประเทศมากขึ้นโดยการเปลี่ยนกลไกการจ่ายเงิน ทุกวันนี้ก็เข้าใจว่ามาใช้ยาในประเทศมากขึ้น แต่แม้กระทั่งเป็นอย่างนั้นค่าใช้จ่ายของโครงการสวัสดิการข้าราชการก็ยังสูงกว่าถึง 4-5 เท่า

ดังนั้นยังเชื่อคุณภาพยังเป็นปัญหาและมีความสัมพันธ์กับงบที่ได้ และนี่ก็เป็นสาเหตุหนึ่งที่บุคลากรด้านสาธารณสุขพยายามเรียกร้องให้มีการจ่ายเงินเพิ่ม เพราะเขาเห็นว่างบที่ได้มาไม่เพียงพอที่จะรักษาได้อย่างมีคุณภาพ เขาถึงเห็นว่าถ้าใครมา รพ. แล้วมีเงิน ก็ควรมาร่วมจ่ายเงินด้วย  เขาจะได้มีกองเงินที่ใหญ่ขึ้นและให้การรักษาที่มีคุณภาพมากขึ้นได้

คนที่คุมงบคือ สปสช.แต่คนให้บริการคือคนของกระทรวงสาธารณสุข การแยกส่วนตรงนี้ทำให้เกิดปัญหาอะไรไหม?

ความจริงสิ่งที่คุณพูดมาเป็นกรณีทั่วไปแต่ไม่ใช่ทั้งหมด  รพ. ที่อยู่ในโครงการ 30 บาทฯ มีรพ.เอกชนด้วย รวมทั้งโรงเรียนแพทย์ต่างๆ ด้วย แต่ผู้ให้บริการส่วนใหญ่เป็น รพ. ของกระทรวงสาธารณสุขจริง

แนวคิดในการตั้ง สปสช. จริงๆ แล้ว เป็นแนวคิดที่ว่ากระทรวงสาธารณสุขของไทยในอดีต มีงานที่อาจแบ่งออกเป็น 3-4 ด้านใหญ่ๆ คือ งานด้านการควบคุมกำกับดูแล , งานด้านวิชาการ, งานด้านการให้บริการรักษาพยาบาล และอาจนับได้เป็นงานที่สี่คือการจัดสรรงบต่างๆ มาใช้ในสามด้านนี้ด้วย  สิ่งที่ทำให้เกิด สปสช. คือ การดึงกำลังคนส่วนหนึ่ง คือหน่วยงานที่ทำหน้าที่ในด้านการจัดสรรงบโครงการพวกนี้ ซึ่งในสมัยก่อนกระทรวงสาธารณสุขจะมีหน่วยงานที่เรียกว่า สำนักประกันสุขภาพ มาตั้งเป็นองค์กรใหม่ เพื่อแบ่งแยกหน้าที่กัน ให้หน่วยงานหนึ่งเป็นผู้รับเงินแล้วมาซื้อบริการจากสถานพยาบาลแทน

หากจะเปรียบเทียบง่ายๆ คือ ในระบบประกันสังคม สำนักงานประกันสังคมไม่ใช่เจ้าของ รพ.  ในอดีตสำนักงานประกันสังคมก็คิดจะตั้ง รพ. ของตัวเองด้วยแต่แนวคิดนี้ถูกตีตกไปแต่ต้น  ตอนนี้ สนง. ประกันสังคมก็ทำหน้าที่ซื้อบริการให้ผู้ประกันตน ซึ่งเราจะพบว่า 60% ซื้อจากเอกชน 40% ซื้อจากกระทรวงสาธารณสุข รพ.รัฐ หรือ รร.แพทย์ (ส่วนที่เป็นของกระทรวงส่วนใหญ่ก็จะเป็น รพ. ระดับจังหวัด ไม่ใช่ระดับอำเภอ)

แนวคิดก็คือว่า ถ้ากระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้ให้บริการรายใหญ่และเป็นผู้ถือเงินด้วย วิธีการจัดสรรเงินของกระทรวงสาธารณสุขก็อาจจะเกิดกรณีตาเล็กตาใหญ่ ระหว่างการจ่ายเงินให้องค์กรตัวเองกับการซื้อบริการของคนอื่นในกรณีที่อาจเกิดประโยชน์กับประชาชนมากกว่า ถ้ายกตัวอย่างเปรียบเทียบกับกรณีประกันสังคม คนจำนวนมากเลือกจะไปอยู่ในสังกัดรพ.เอกชนเพราะเขารู้สึกว่าสะดวกสบายกับเขามากกว่า แต่ถ้าสมมติสำนักงานประกันสังคมมีรพ.ของตัวเองด้วย สำนักงานประกันสังคมอาจมีเป้าหมายแรกให้ รพ. ของตัวอยู่รอดก่อน อาจจะไม่เปิดโอกาสให้ผู้ประกันตัวเลือกสถานพยาบาลได้อย่างเสรี  กรณีกระทรวงสาธารณสุขก็เช่นเดียวกัน  มีคนที่เชื่อว่าถ้าสองบทบาทนี้รวมอยู่ที่เดียวกัน ก็อาจจะคิดถึงตัวกระทรวงก่อนและคิดถึงประชาชนน้อยกว่า จึงมีการแยกบทบาทแบบนี้ จริงๆ แนวคิดนี้ก็ไม่ใช่ภูมิปัญญาไทย แต่เป็นแนวคิดที่เกิดในสมัยมาร์กาเร็ต แทชเชอร์ ที่พยายามสร้างสิ่งที่เรียกว่า ตลาดภายใน (internal market) ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของอังกฤษ ศัพท์ที่เขาใช้เรียกคือ purchaser-provider split คือแยกผู้ซื้อบริการกับผู้ให้บริการออกจากกัน

ส่วนบทบาทที่พูดไปแล้วอีกสองอย่างคือ บทบาทการเป็นผู้คุมกฎ (หรือ regulator) ซึ่งในบางประเทศมีแนวคิดว่า ถ้ากระทรวงสาธารณสุขจะต้องเป็นผู้ควบคุมกำกับโรงพยาบาลด้วย ก็ไม่ควรเป็นเจ้าของโรงพยาบาลด้วย ในประเทศไทยเราก็จะเห็นว่าอะไรที่เป็นของรัฐมักจะได้รับการผ่อนปรน ในการสร้างโรงพยาบาลเอกชนขึ้นมาสักแห่ง จะมีกองประกอบโรคศิลปะที่จะกำหนดว่าคุณต้องมีเตียงเท่าไร เครื่องไม้เครื่องมือเท่าไร บุคลากรเท่าไร  แต่ทั้งหมดนี้จะผ่อนผันให้กับ รพ. ของรัฐ กลายเป็นว่า รพ. ของรัฐไม่จำเป็นต้องได้มาตรฐานพวกนี้  หรือถ้าเปรียบเทียบในอดีต องค์การเภสัชสามารถผลิตยาได้โดยไม่ต้องผ่านกฎระเบียบเท่ากับบริษัทเอกชน ฉะนั้น จึงมีคนเชื่อว่าเราควรจะแยกบทบาทการเป็นผู้คุมกฎออกจากผู้ให้บริการด้วย ถ้าดูประเทศแถบสแกนดิเนเวีย บางประเทศกระทรวงสาธารณสุขจะมีคนอยู่แค่ 200-300 คน เขาแค่ดูแลแต่ไม่ได้เป็นเจ้าของ รพ. เอง ทำสองงานหลักคือ งานกำกับดูแล กับงานวิชาการด้านสาธารณสุข เช่น การควบคุมโรค

อาจารย์เคยให้สัมภาษณ์เรื่องข้อเสนอเรื่องการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขแบบสุดซอย แต่ก็บอกว่าเป็นไปได้ยาก ทำไมมันถึงเป็นไปได้ยาก ?

ที่ผ่านมา สิ่งที่เกิดคือการแยกผู้ให้บริการกับผู้ถือเงิน หรือการแยกผู้ถือเงินออกจากกระทรวง ถ้าอ่านบทความของคุณหมอไพบูลย์ สุริยวงศ์ไพศาล ที่ลงในสำนักข่าวอิศรา ท่านก็เปรียบเทียบว่าทุกวันนี้เงิน 99% (จริงๆ อาจจะแค่ 90) ถูกโยกออกไปที่ สปสช. ตอนนี้กระทรวงสาธารณสุขบริหารเงินน้อยมาก ซึ่งอาจทำให้ผู้บริหารที่เติบโตมาในระบบนี้ แต่เดิมเคยบริหารเงินทั้งหมด 100 บริหารกระทรวงที่ใหญ่โต แต่ตอนนี้บริหารกระทรวงที่มีเงินนิดเดียว ก็สร้างความรู้สึกที่ไม่ค่อยดีนัก นอกจากนี้ ก็มีปรากฏการณ์ที่เมื่อเกิด สปสช. ก็ย้ายคนจำนวนหนึ่งจากกระทรวงสาธารณสุขไป ถ้าพูดแบบภาษาที่หลายคนพูดกันก็คือ ย้ายพวกสายปฏิรูปไป ดังนั้น กลุ่มที่ไปอยู่ สปสช. ก็คือกลุ่มที่ต้องการเปลี่ยนแปลงในกระทรวงสาธารณสุข เมื่อไปอยู่ สปสช. แล้ว บางท่านก็ยังคิดเหมือนตัวเองยังอยู่ในกระทรวง ยังพยายามผลักดันให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในกระทรวงด้วยโดยใช้อำนาจเงินที่ตัวเองมี จึงเกิดกรณีที่ว่ามีการใช้งบที่ตีความได้ว่าผิดประเภท เอางบที่เรียกว่าเป็นงบลงทุนทดแทนที่มีเป้าหมายเพื่อทำนุบำรุงรักษา รพ.ไม่ให้เสื่อมสภาพ เอางบนั้นมาจ่ายเป็นค่าตอบแทนให้แพทย์ที่ทำงานเพิ่มเพื่อทำให้เกิดสิ่งที่ สปสช.อยากจะเห็น ซึ่งแม้ว่าจะเป็นสิ่งที่ดูดี แต่กระทรวงสาธารณสุขอาจรู้สึกว่าทุกคนใน รพ. เป็นผู้ใต้บังคับบัญชา แต่กลับมีคนจากองค์กรอื่นมากำหนดว่าเขาควรจะได้โบนัสด้านโน้นด้านหรือไม่ เท่าไร โดยข้ามหน้าข้ามตาผู้บังคับัญชาโดยตรง ประเด็นนี้อาจดูเป็นประเด็นเล็กๆ แต่ถ้ายกตัวอย่างต่อไปก็คือ งานของกระทรวงสาธารณสุขจริงๆ เป็นงานที่ถ้าจะทำให้ได้ดี ต้องสามารถส่งต่อคนไข้โดยมีการประสานกันระหว่างระดับต่างๆ อย่างไร้รอยต่อ  แต่ในการซื้อบริการนั้น ไอเดียแรกๆ ของคนที่ตั้ง สปสช. คือต้องการให้เงินอยู่กับ รพ.ชุมชน  อันนี้ถ้าจะพูดกันโดยหลักการ ระบบที่ดีจะต้องมีการแบ่งงานกันทำที่เหมาะสมตั้งแต่รพ.ชุมชนไปจนถึงพวกโรคยากๆ ต้องไป รพ.จังหวัด รพ.เขต หรือระดับประเทศ ถ้าทำรพ.เขตให้ดีพอระดับที่ว่าถ้าคุณอยู่ภาคเหนือไม่ต้องวิ่งมา กทม. ก็จะเป็นระบบที่พึงปรารถนา ในทางกลับกัน บางที รพ.ชุมชนต้องการเปิดแผนกอะไรเยอะๆ แต่บางครั้งก็อาจจะไม่คุ้ม เช่น ซื้อเครื่องมือราคาแพงแต่ก็ทำได้ปีละไม่กี่เคส

ดังนั้นถ้าจะบริหารระบบสาธารณสุขที่ดี จึงไม่ใช่แค่ให้เงินทั้งหมดไปที่รพ.ชุมชน แล้วให้ รพ.ชุมชนเป็นคนตัดสินใจว่าเมื่อไรจะส่งต่อ สมมติ รพ.ชุมชนเกิดหวงเงินจะเป็นอย่างไร อันนี้เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นในช่วงปีแรก จากนั้นมีการตกลงกันได้ว่า รพ.ชุมชนเอางบผู้ป่วยนอกไป (เวลาพูดถึง รพ.ชุมชน นับรพ.จังหวัดด้วย) ส่วนงบผู้ป่วยในให้มาแชร์กันทั้งจังหวัด ถ้าถ้าจะพูดกันต่อก็มีที่สูงกว่าระดับจังหวัดอีก จึงนำไปสู่การแบ่งเงินมาเป็นกองทุนค่าใช้สูงขึ้นมาด้วย

ประเด็นที่ขัดแย้งส่วนหนึ่งอยู่ที่ว่า กระทรวงเคยถือเงินจำนวนมาก และจัดสรรให้ รพ. ระดับต่างๆ แต่ตอนนี้มีเงินให้จัดสรรน้อยมาก กระทรวงสาธารณสุขก็พยายามบอกว่า แทนที่ สปสช.จะเป็นคนกำหนดว่าแต่ละโรงพยาบาลจะได้เท่าไร แต่ถ้าคุณมาซื้อบริการกับฉัน ก็เอาเงินทั้งก้อนมาให้ฉัน แล้วฉันจะเอาไปบริหารเองเป็นเขตๆ เอาเงินไปกองในระดับเขตเพื่อจัดสรรเงินเอง ขณะที่คนที่อยู่ สปสช. ก็มีความเชื่อว่า เงินไปที่หน่วยบริการข้างล่างมีโอกาสใช้ให้คุ้มค่ากว่า ดีกว่าไปกองไว้ข้างบนซึ่งเขาไม่ไว้ใจ

ที่บอกว่าการให้บริการสาธารณสุขที่ดีต้องบริหารให้ไม่มีรอยต่อ แต่ทิศทางการปฏิรูปจะกระจายไปสู่ท้องถิ่นมากขึ้น โดยเฉพาะการให้บทบาท อปท. ตรงนี้คิดว่าจะมีประโยชน์ไหม?

ถึงแม้เราต้องการแบบไม่มีรอยต่อ แต่เราก็ต้องการ รพ. ที่ฟังเสียงประชาชนด้วย และเราต้องยอมรับว่าแม้ประเทศไทยจะไม่ใช่ประเทศที่ใหญ่มาก แต่ข้างในก็มีความหลากหลายพอสมควร สิ่งที่เกิดในจังหวัดตาก ระนอง เลย เหล่านี้ก็ต่างกับสิ่งที่เกิดในภาคกลาง ฉะนั้น คนในท้องถิ่นอาจจะอยู่ในวิสัยที่จะบอกได้ว่าตอนนี้ท้องถิ่นต้องการอะไร มีเงื่อนไขอะไรที่ต่างไปจากที่อื่น ดังนั้น การที่ อปท. เข้ามาร่วมในการกำกับดูแล รพ. หรือเป็นบอร์ด ก็น่าจะส่งผลดี เป็นแนวทางที่มีประโยชน์ ส่วนที่ว่าจะทำกันอย่างไร บางทีคำตอบอาจะไม่ได้มาจากส่วนกลาง ไม่ใช่ออกแบบให้เหมือนกันทั่วประเทศอีก

ณ ปัจจุบันประเทศไทยมีระบบสวัสดิการสุขภาพสามระบบใหญ่ อาจารย์มองอย่างไรเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของสามระบบนี้ เพื่อให้ไปสู่การบริการอย่างมีประสิทธิภาพและเท่าเทียม ?

อันนี้คำตอบก็จะสะท้อนมุมมองของสองฝั่งที่ต่างกันอีก ฝั่งหนึ่งก็จะมองว่าความเท่าเทียมควรเป็นเป้าหมายหลัก แต่ด้วยระบบที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน ซึ่งจริงๆ เราก็เป็นหนึ่งประเทศสองระบบอยู่ดี เพราะมีรัฐกับเอกชน บางประเทศที่มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเขาไม่ยอมให้มีระบบเอกชนที่อยู่นอกเหนือระบบสวัสดิการเลย คือไม่ยอมให้มีทางเลือก ยกตัวอย่างง่ายๆ ในแคนาดา ถ้าคุณต้องเข้าระบบ อยากผ่าข้อเข่าต้องรอ 10 เดือน โรคอะไรที่ไม่ใกล้ตายจะต้องรอนาน ประชาชนเขาไม่มีข้อกังขาเรื่องคุณภาพและรู้ตั้งแต่แรกว่าจะต้องรอนาน ถ้าเป็นเมืองไทยมีเงินก็เดินไป รพ.เอกชนได้ แต่แคนาดาก็มีข้อถกเถียงเรื่องพวกนี้กันนานมาก แต่เท่าที่ทราบจากที่เคยไปเมื่อหลายปีก่อนเขาก็ยังไม่ยอมให้มีสองมาตรฐาน เพราะเขารู้ว่าถ้ามีเอกชนทำในที่สุดมันจะเกิดสองมาตรฐานขึ้นมา ทำให้มีกรณีที่เกิดขึ้นบ่อยๆ คือบางคนที่ต้องการรักษาเร็วก็จะข้ามพรมแดนไปรักษาที่อเมริกา

กลับมาที่คำถาม ในเมืองไทยปัญหามันใหญ่กว่านั้น เราไม่ค่อยมีปัญหาเรื่องการเข้าถึง เผลอๆ เราสามารถวิ่งไป รพ.โดยไม่ต้องนัดหมอแต่คุณภาพของบริการก็เป็นที่กังขา แคนาดาคุณอาจได้บริการแต่ช้า แต่ของเมืองไทยถ้าบางครั้งหมออาจตัดสินใจเลยว่าไม่ต้องพูดถึงบริการนี้และข้ามไปเลยเพราะอาจรู้ว่าตัวเองไม่มีกำลังพอที่จะให้การรักษา อาจข้ามไปโดยไม่ได้เสนอบริการเหล่านั้น ไม่บอกว่าต้องรอคิว 10 เดือน

เพราะฉะนั้นในกรณีที่ถ้าทั้งระบบมีความขาดแคลน ไม่มีบุคลากรพอหรือทรัพยากรพอที่จะจัดบริการให้ทุกคนอย่างมีคุณภาพ คุณจะทำอย่างไร คนที่ยึดเรื่องความเสมอภาคก่อนก็บอกว่าให้แย่ถ้วนหน้า คือแย่เท่าๆกัน คนอีกกลุ่มก็บอกว่าแนวทางการแก้หรือปฏิรูปอะไรก็ตาม คุณต้องไม่ไปทำให้อันที่ดีกว่าแย่ลง แต่คุณค่อยๆไปพัฒนาอันที่แย่กว่าให้ดีขึ้น ถ้าทำตามแนวคิดแรกเมื่อพบว่าสวัสดิการข้าราชการใช้เงินมากกว่าของ ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ มาก ก็ควรทุบสวัสดิการข้าราชการให้ใช้น้อยลง แต่จริงๆ แนวทางนี้ก็เกิดยาก  ถ้าเราไปดูผลจากรายงานที่ สปสช. จ้าง เอแบคศึกษาเรื่องความพึงพอใจของคนในระบบต่างๆ จะพบว่าคนในระบบ ’30 บาท’ มักจะพึงพอใจสูง ซึ่งบางครั้งก็สูงกว่าคนที่มีสวัสดิการข้าราชการด้วย  อันนี้หลายคนมีข้อกังขาว่านักวิจัยทำงานเอาใจ สปสช. หรือเปล่า แต่ถ้าเทียบกับงานที่ผมกับ อ.อัญชนา ณ ระนอง เคยทำศึกษาโครงการ สปร. (โครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล) ตั้งแต่ก่อนโครงการ ‘30 บาท’ พบผลการศึกษาที่ใกล้เคียงกัน คือ คนที่อยู่ในโครงการ สปร. แม้ไม่ใช้คำถามถึงความพึงพอใจแบบตรงๆ แต่ก็พบว่าคนที่อยู่ใน สปร. ด้วยกันมีความพอใจที่ต่างกัน คนที่อยู่ปทุมธานีมีความไม่พอใจมากกว่าคนที่เชียงใหม่ ขอนแก่น กรณีสวัสดิการข้าราชการก็อาจคล้ายกันตรงที่ความคาดหวังของข้าราชการต่อบริการสูงกว่าคนที่รักษาฟรีหรือจ่ายไม่กี่บาท โดยหลายคนไม่เคยได้สวัสดิการนี้มาก่อน พอได้มาก็รู้สึกดีและไม่ได้คาดหวังอะไรมากมาย แต่สวัสดิการข้าราชการนั้น ข้าราชการจะคิดว่าตนเองทำงานโดยรับเงินเดือนที่ต่ำกว่าเอกชน เพราะฉะนั้นจึงควรมีสิทธิที่ตนควรมีควรได้มากกว่ากลุ่มอื่น ดังนั้นคนที่อยู่ในสวัสดิการข้าราชการเองก็ยังต้องการให้ปรับปรุงให้ดีขึ้น การที่จะมาทำให้เสมอภาคซึ่งอาจหมายความว่าไปลดสิทธิประโยชน์เขาลง หลายคนก็มองว่าไม่ใช่แนวทางที่ถูกต้องและจะคัดค้านอย่างแข็งขันด้วย

คำตอบจากอีกฝั่งหนึ่งคือ ความเชื่อที่ว่าเราจะต้องรักษาค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลไม่ให้มันโตเร็วกว่าจีดีพีเป็นมายาคติ ตัวอย่างที่น่าจะเทียบกันได้คือเรื่องข้าว ในระยะหลังประเทศเราส่งออกข้าวเพิ่มขึ้นมากซึ่งส่วนหนึ่งเป็นเพราะเรากินเองภายในประเทศน้อยลง เนื่องจากคนมีฐานะความเป็นอยู่ดีขึ้น แทนที่จะกินข้าวเพื่อเอาพลังงานอย่างเดียว ก็หันไปกินกับข้าว กินโปรตีนต่างๆมากขึ้น  ซึ่งอาจทำให้รายจ่ายด้านกับข้าวของหลายคนเพิ่มขึ้นเร็วกว่ารายได้ แต่สภาวการณ์เช่นนั้นไม่ได้เป็นเหตุที่จะทำให้พวกเขาล้มละลายเสมอไป (ตราบที่เขาสามารถปรับตัวโดยการลดสัดส่วนรายจ่ายในด้านอื่นลง) ความเชื่อที่ว่าประเทศจะประสบปัญหาอย่างรุนแรงถ้าปล่อยให้ค่าใช้จ่ายในด้านใดด้านหนึ่ง (เช่น สุขภาพ) เพิ่มเร็วกว่ารายได้จึงเป็นเพียงมายาคติ

ในทางเศรษฐศาสตร์ข้าวเป็นตัวอย่างของ Inferior Goods (หรือสินค้าคนจน) ซึงคนที่มีรายได้เพิ่มขึ้นจะบริโภคน้อยลง ในขณะที่สุขภาพเป็นสินค้า Superior Goods หรือสินค้าคนรวย เมื่อคนมีฐานะดีขึ้นก็สามารถสนใจสุขภาพมากขึ้น เพราะฉะนั้นคนที่มีฐานะดีขึ้นมักจะยินดีจ่ายเรื่องสุขภาพมากขึ้น ประเทศก็คล้ายกัน ในช่วงที่ประเทศมีฐานะดีขึ้น เป็นธรรมชาติที่อย่างน้อยในบางช่วง รายจ่ายด้านสุขภาพจะเพิ่มในอัตราที่เร็วกว่าจีดีพี

เพราะฉะนั้นเรื่องหลักประกันสุขภาพที่มีฝ่ายที่ขัดแย้งกันทั้ง 2 ฝ่าย มีฉันทามติร่วมกันว่า เรื่องคุณภาพของเรายังไม่ดีพอ จึงน่าจะมีความจำเป็นต้องเติมเงินเข้าไปในภาพรวม ซึ่งก็จะช่วยให้คุณภาพดีขึ้น  ตรงนี้ก็นำเรากลับมาสู่ประเด็นเดิมที่กลุ่มหนึ่งเห็นว่าเงินที่จะใส่เข้าไปเพิ่มไม่ควรเป็นภาระของรัฐ โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนรวยและชนชั้นกลางจำนวนหนึ่งก็มีความรู้สึกว่าไม่ควรเป็นภาระของผู้เสียภาษีอย่างพวกเขา ควรให้ผู้ป่วยที่พอมีเงินร่วมจ่ายเป็นหลัก  แต่ที่เป็นแบบนี้บางคนก็อาจคิดว่าถ้าตัวเองมีปัญหาสุขภาพก็ไปโรงพยาบาลเอกชนที่เลือกเอง จึงไม่อยากจ่ายภาษีสูงขึ้นเพื่อให้นำไปปรับปรุงโครงการเหล่านี้ที่พวกเขาไม่คิดจะไปใช้อยู่แล้วเพราะไม่มั่นใจในคุณภาพ เพราะฉะนั้นคนที่ได้ประโยชน์ในโครงการนี้ก็ควรที่จะร่วมจ่ายเอง

ขณะที่อีกแนวทางหนึ่งเห็นว่าถ้าจะทำหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีคุณภาพ คนก็ไทยก็จะต้องพร้อมที่จะจ่ายภาษีเพิ่มขึ้น ซึ่งทุกวันนี้เราจ่ายภาษีกัน 16-17% ของจีดีพี (โดยคนรวยกับจนก็จ่ายในสัดส่วนที่ไม่ค่อยต่างกัน)  ในหลายประเทศที่มีระบบประกันสุขภาพที่ดี อย่างเช่นประเทศที่เป็นรัฐสวัสดิการมักจะจ่ายภาษีกันเกินครึ่งของรายได้ หรือประเทศในยุโรปที่ใช้ระบบประกันสังคมเมื่อรวมภาษีปกติบวกกับเบี้ยประกันสังคมแล้วก็ใกล้ๆครึ่งหนึ่งของรายได้เหมือนกัน ดังนั้นถ้าประเทศไทยได้อยากได้บริการทางสังคมที่ดีก็ต้องยอมจ่ายภาษีกันมากขึ้น ซึ่งคนที่คิดแบบนี้น่าจะเป็นคนส่วนน้อย ในขณะที่ชนชั้นกลางจำนวนมากมักจะต้องการจ่ายภาษีน้อยๆ และขอเก็บเงินไปจ่ายให้โรงพยาบาลที่ตัวเองเลือกหรือโรงเรียนของลูกที่ตัวเองเลือกเองมากกว่า

กรณีรัฐมีงบประมาณไม่เพียงพอในการจ่ายหลักประกันสุขภาพทั่วหน้า มีช่องทางอื่นในการหาเงินสนับสนุนหรือไม่?

อันนี้เป็นอีกโจทย์หนึ่ง ที่มีหลายคนตั้งขึ้นมาเช่นกัน อย่างงบประมาณของรัฐบาลไทย ซึ่งประกอบด้วยค่าใช้จ่ายของกระทรวงฯ ต่างๆ นั้น ในยุค คสช. ก็มีความพยายามที่จะควบคุมค่าใช้จ่าย โดยตั้งเป้าว่างบประมาณปีนี้จะเพิ่มประมาณ 5% จากปีก่อน ซึ่งถือได้ว่าเป็นแนวการทำงบประมาณแบบอนุรักษ์ ซึ่งมีข้อดีที่สนใจเรื่องวินัยการเงินการคลัง แต่ส่วนหนึ่งก็คงมาจากการที่จีดีพีเราจะเพิ่มไม่มาก โดยหลายคนคาดการณ์ว่าปีนี้จะเพิ่มประมาณ 2% ดังนั้นการตั้งงบประมาณของรัฐก็ยังเพิ่มมากกว่าจีดีพี

แต่ข้างในงบประมาณนั้นก็ยังมีประเด็นเรื่องความสำคัญก่อนหลัง ตอนนี้ก็มีการพูดถึงเรื่องการลงทุนพื้นฐาน ซึ่งบางอันก็จำเป็น นอกจากนี้ก็ยังมีส่วนที่สำคัญอีก 2 ส่วนคือเรื่องการศึกษากับเรื่องสาธารณสุข ซึ่งควรเป็นความจำเป็นระดับต้นเหมือนกัน งบอีกส่วนหนึ่งซึ่งมักมีคนพูดกันมากว่าควรหาทางปรับลดหรือไม่ควรขึ้นเร็วก็คืองบด้านความมั่นคง ซึ่งทางด้านทหารนั้นมีคนจัดอันดับให้ประเทศไทยอยู่อันดับ 24 ของโลก (สูงกว่าประเทศที่ทำตัวเป็นมหาอำนาจทางทหารอย่างอย่างเกาหลีเหนือ) ในขณะที่เวลามีการจัดอันดับหลายอย่างของประเทศไทยเรามักได้ยินอันดับ 60-70 ของโลก

เพราะฉะนั้นงบด้านนี้ก็เป็นส่วนหนึ่งที่เราควรนำมาร่วมพิจารณาด้วย ซึ่งในอดีตหลายคนก็มีความพยายามเสนอว่าควรเพิ่มงบด้านสุขภาพโดยตัดงบความมั่นคงลงบ้าง แต่สิ่งที่เกิดขึ้น เช่น ช่วงหลังรัฐประหาร 2549 ก็มีการตั้งงบความมั่นคงเพิ่มขึ้น ไม่แน่ใจว่ารัฐประหารในยุค คสช. จะมีแนวทางแบบเดิมหรือไม่ แต่ถ้า คสช. ที่ตระหนักเรื่องวินัยด้านการเงินการคลังก็ควรจะทำในสิ่งที่กลับกันกับรัฐประหารครั้งที่แล้ว

รัฐประหารปี 49 มีการเปลี่ยนจาก 30 รักษาทุกโรคเป็นรักษาฟรี และต่อด้วยรัฐบาลอภิสิทธิ์ก็ต่อเนื่อง แต่มาถึงรัฐบาลเพื่อไทยเปลี่ยนเป็น 30 บาทรักษาทุกโรค การเปลี่ยนแบบนี้มีผลอย่างไรหรือไม่?

เข้าใจว่ามีผลบ้าง แต่ก็คิดว่าไม่มาก เพราะเงินมันนิดเดียว อยู่ที่หลักพันหรือไม่กี่พันล้านต่อปีเมื่อเทียบกับงบที่เป็นแสนล้าน

ปัญหาที่หลายคนกลัวคือเมื่อเลิกเก็บ 30 บาทแล้ว คนจะมาใช้บริการมากขึ้นหรือไม่ ถ้าดูแนวโน้มก็มากขึ้น แต่มากขึ้นเพราะเลิกเก็บ 30 บาทหรือไม่นั้นไม่มีใครรู้ แต่ว่าที่มากขึ้นก็ไม่ได้เพิ่มขึ้นมาก และคิดว่ามากขึ้นมากไม่ได้เพราะว่าข้อจำกัดด้านบุคลากร สถานที่ ฯลฯ โดยที่ทุกวันนี้คนก็รอคิวครึ่งวันอยู่แล้ว ถ้าหากต้องรอนานขึ้นจากครึ่งวันเป็นหนึ่งวันคนจำนวนหนึ่งก็จะถอยกลับไป เพราะฉะนั้นคนก็จะมาใช้บริการมากขึ้นมากไม่ได้อยู่ดี ดังนั้นถ้าถามว่าตอนที่เลิกเก็บ 30 บาท มีผลต่อจำนวนผู้ใช้บริการหรือไม่นั้น ก็คงมีผล แต่ผลก็ไม่น่าจะมากนัก

แล้วการกลับมาเก็บ 30 บาท นั้นมีผลต่อจำนวนผู้มาใช้บริการหรือไม่ ผลก็ไม่น่ามากเท่าไหร่เหมือนกัน ด้วยสาเหตุสองประการคือ ประการแรก เมื่อเลิกแล้วกลับมาเก็บจะเก็บยากขึ้น เพราะฉะนั้นฝ่ายการเมืองเอง ซึ่งผมเข้าใจว่าตอนเลิกนั้นคนที่เสนอคือคุณหมอมงคล ณ สงขลา ซึ่งเป็นหัวเรียวหัวแรงที่ผลักดันโครงการนี้มาตั้งแต่ต้น เพียงแต่ต้องการให้เลิกเพื่อทำลายแบรนด์ ‘30 บาท’ ซึ่งมันติดตลาด (แต่แม้ทำลายแล้วคนจำนวนมากก็ยังเรียก ‘30 บาท’ อยู่ดี) ดังนั้นฝ่ายการเมืองที่ต้องการให้มาเก็บ ’30 บาท’ ก็เพื่อกลับมาใช้แบรนด์เดิม ซึ่งเอาเข้าจริงฝ่ายการเมืองเองก็ต้องยอมให้จ่ายตามความสมัครใจ ซึ่งหมายความว่าหากใครไม่อยากจ่ายก็ไม่ต้องจ่ายก็ได้ เพราะฉะนั้นในทางปฏิบัติทั้งสองกรณีจึงไม่มีความเปลี่ยนแปลงอะไรต่างมากนัก

ข้อเสนอในการปฏิรูประบบ สปสช. ในทศวรรษต่อไปอย่างไร?

ปัญหาหนึ่งที่ทำให้งานของเรายากพอสมควรก็คือเราอยู่ในสถานการณ์ที่เริ่มจากเราพยายามแยกยักษ์ใหญ่อย่างกระทรวงสาธารณสุขออกเป็นผู้ให้บริการกับผู้ซื้อบริการ แต่แล้วเราก็กลับมาพบปัญหาเดิมคือผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการเป็นยักษ์ใหญ่ทั้งคู่อยู่ดี และทั้งคู่ก็ไม่สามารถใหญ่ได้ด้วยตัวเอง หมายถึง สปสช. ไม่สามารถบอกได้ว่าหากกระทรวงสาธารณสุขไม่ปฏิรูปไปในแนวทางที่ สปสช.ต้องการ ก็จะเลิกซื้อบริการและหันไปซื้อบริการของเอกชนแทนหมด เพราะจะไม่มีเอกชนให้ซื้อ หรือถึงมีให้ซื้อก็ไม่สามารถซื้อทั้งหมดในราคาที่เป็นอยู่ได้ แม้ว่าเอกชนจำนวนหนึ่งยินดีเข้าร่วมในโครงการของ สปสช. โดยที่เร็วๆนี้มี รพ. ในเครือธนบุรี ไปเปิด รพ. ที่มหาชัย โดยเป้าหมายหนึ่งเพื่อรับโครงการ 30 บาท  ถือเป็นครั้งแรกที่เกิดขึ้น ในอดีตเราจะเห็นแต่ รพ. ที่ตั้งขึ้นเพื่อรับประกันสังคม อย่างไรก็ตาม ถึงแม้มี รพ. ที่ไปเปิดเพื่อรับโครงการ 30 บาท แต่ก็ยังเป็นส่วนน้อย จึงทำให้ สปสช. ไม่สามารถอยู่ได้โดยไม่พึ่งกระทรวงสาธารณสุข

ในขณะเดียวกันกระทรวงสาธารณสุข เนื่องจากไม่ได้มีบทบาทแค่เป็นผู้คุมกฏหรือทางวิชาการ แต่เป็นเถ้าแก่โรงพยาบาลที่มีขนาดใหญ่มากของประเทศ เพราะฉะนั้นถ้าไม่ได้เงินจาก สปสช. กระทรวงสาธารณสุขก็ไม่สามารถอยู่ได้เช่นกัน ในขณะนี้จึงเกิดสถานการณ์ที่นักเศรษฐศาสตร์จะเรียกว่าเป็นการผูกขาดทั้ง 2 ทาง หรือ “bilateral monopoly” คล้ายกับเรื่องอ้อยและน้ำตาล ระหว่างโรงงานกับชาวไร่ ซึ่งเราจะเห็นได้ว่าจะมีการต่อรองกันอย่างดุเดือดแต่ก็ขยับไปไหนไม่ค่อยได้ คิดว่าในกรณีกระทรวงสาธารณสุขกับ สปสช. ก็จะเจอสถานการณ์ที่ขยับยากเช่นกัน และถ้าทั้ง 2 ฝ่ายพยายามจะรุกทั้งคู่ก็จะไม่มีที่ให้ฝ่ายไหนขยับไปข้างหน้าอยู่ดี คิดว่าจะเป็นปัญหาแบบนี้ไปอีกนานพอสมควร

อีกประเด็นที่น่าสนใจคือ โครงสร้างของเราให้รัฐมนตรีคุมกระทรวงสาธารณสุขและมีสถานะเป็นประธานบอร์ด สปสช. ด้วย  แต่เนื่องจากว่าในบอร์ด สปสช. มีคนที่หลากหลายไม่ใช่มีแต่ข้าราชการกระทรวงสาธารณสุขล้วนๆ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณะสุขจึงคุม สปสช.ได้จำกัดกว่า แต่พอมาถึงโครงสร้างในยุค คสช. ก็จะเกิดความซับซ้อนเพิ่มขึ้นคือปลัดกระทรวงกลายเป็นผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขเอง เนื่องจากทำหน้าที่เป็นรัฐมนตรีด้วย ปลัดจึงกลายเป็นประธานบอร์ด สปสช. แต่จะเป็นเสียงข้างน้อยใน สปสช. ทำให้เกิดสถานการณ์ที่ สปสช. หยุดการประชุม เพราะประธานบอร์ดไม่เรียกประชุม ซึ่งเป็นสถานการณ์พิเศษที่ทำให้เกิดปัญหาจากโครงสร้างที่ลักลั่นในช่วงนี้ แต่ก็หวังว่าปัญหานี้จะอยู่กับเราไม่นานนัก